学好中医经典 方如以钥开锁

时间：2022-07-29 　来源：中国中医药报 　作者：姚卫海

中医形容疗效好，常用“效如桴鼓”“覆杯而愈”等词儿，而我院王家骥主任管这叫“治得脆”。若见他笑嘻嘻地走过来说：“今儿这病人治得真脆！”必是有人只经他一两服药便见效。

改革开放初期，一老人回国探亲，旅途劳顿，加心情激动，复叠日饮宴，便生泄泻，一夜腹泻七八次，小便短少。王家骥用平胃散加车前子，并嘱曰：“药后若尿量增加，泄必渐止。”后果如其言。王家骥云：“此因饮食劳倦，损伤脾胃；复因心火亢盛，而致小肠不能泌分清浊，故大便泄泻，而小便短少。车前子利水道而不动气，水道利则清浊分，谷脏自止矣。”王师之效验，多类于此。

要想“治得脆”，遇到病人还得从基础做起，详询病史，细查舌脉，四诊合参，方能丝丝入扣。话说起来老套，却都是经验教训。初上临床时，我曾治一年轻男子，发热、头痛、恶风，汗出两天。予桂枝汤，一剂后发热如故，咽痛加重。一老中医谓余曰：“‘桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛则亡。’古之明训也，慎之。”他一脸严肃，吓得我多年不敢再用桂枝汤。其实我当时差的就是全面了解和分析病情，没有注意到病人除了“太阳中风”的表现，还有咽喉红肿、舌红等热证的体征。死记条文，不会具体问题具体分析，挂一漏万，难免颠踬。

“治得脆”必是病机认得准，用药选得精，所谓理法方药圆融也。至药味多寡，剂量大小，皆余事也。多年后，遇一老妇，夏日旅游时车内空调过冷，遂致发热，用了“白加黑”一片，汗出热退。然后十余日自汗不止，关节拘急。我忽然想起《伤寒论》说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”不过这次我小心了许多，桂枝加附子汤，桂枝、附子没敢多用，只开三服，嘱一周复诊，不适随诊。复诊告曰：一剂知，二剂已。此因过汗伤阳，卫阳不固，遂汗出不止；阳亡液脱，故关节不利。故桂枝加附子复阳温经。机理合了，剂量虽小，效果也“脆”。这个病例总算解了我对桂枝汤的恐惧症。

《伤寒论》《金匮要略》等中医古籍，语言简练，最常用的句式是“……（症状或体征）者，……（病或证）也，……（治疗方法）主之。”中间缺失的恰是机理阐释，而后世注家又众说纷纭，造成今人认识上的分歧和应用上的困难。但不管怎样，“……者……也”的句子为我们提供了“……主之”的方药应用场景。常有人问，都过去几千年了，死记硬背这些条文有什么用？我在查房中经常见到，上级医师提出一个问题，跟诊的学生们迅速低头开始查手机。我们常开玩笑说：“现在比的不是谁脑子好，而是谁的手机好。”所以，熟记中医经典原文能使我们快速发现条文的适宜应用场景。

前几周，一男子肾功能不全，腹透数年，突发高热，外院予抗生素和解热镇痛药三日不效，来诊时体温40℃。我脑海中忽地跳出“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。此方一开，次日早上，患者体温正常。陆渊雷云：“麻黄附子细辛汤当用于正气虚弱，且有外感表证。”这位病人素体肾阳不足，水饮不能温化，小便不能正常排出，需借助腹膜透析；又感外邪而高热不解，恰是阳虚饮停、复感外邪的病机。用麻黄发汗解表，附子温里助阳，细辛温化寒饮，既助麻黄解表，又配合附子逐里之寒饮。共奏助阳解表、温化寒饮之功。加甘草是为了缓和药性，取“微发其汗”的意思。熟记原文，可以帮我们跳过复杂的思辨过程，直接做出判断。

《知医必辨》说得形象：“凡人有病，如锁错簧，医者治病，如以钥开锁。不善开锁，虽极用力而锁不开，甚且将锁损坏。铜匠善开锁，只需铜线一根，轻轻一拨，而锁自开。”前辈医家恰如善于开锁的“铜匠”，为我们做好现成的钥匙，只要找对那把钥匙，用上去就能听到锁开时的清脆“咔哒”声。但我们不要沉迷在美好的“咔哒”声中，只会“找钥匙”，还要思考领悟其中道理，掌握“做钥匙”的本领。（姚卫海  首都医科大学附属北京中医医院）（LQ）